Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa yritetään ajaa kaksilla raiteilla ihan samalle asemalle, samaan päämäärään. Jotta voimavaroja ei tuhlattaisi, rakenteellisen sosiaalityön ja hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen voimavarat tulisi yhdistää tai ainakin niveltää ne yhdeksi näkemykselliseksi ja tavoitteelliseksi kokonaisuudeksi.
Molemmat tarvitsevat monialaista ja monitoimijaista kehittämistyötä kaikilla hyvinvointialueilla ja paikallistasolla. Molemmat rikastuisivat toistensa osaamisesta.
Tarkastelen tässä blogissani rakenteellista sosiaalityötä ja hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa.
Rakenteellinen sosiaalityö lainsäädännössä ja sote-uudistuksessa
Sosiaalihuoltolain 7. pykälän mukaan rakenteellisella sosiaalityöllä on huolehdittava sosiaalista hyvinvointia ja sosiaalisia ongelmia koskevan tiedon välittymisestä ja sosiaalihuollon asiantuntemuksen hyödyntämisestä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi.
Rakenteelliseen sosiaalityöhön lain mukaan kuuluvat (1) sosiaalihuollon asiakastyöhön perustuvan tiedon tuottaminen asiakkaiden tarpeista ja niiden yhteiskunnallisista yhteyksistä sekä tarpeisiin vastaavien sosiaalipalvelujen ja muun sosiaalihuollon vaikutuksista, (2) tavoitteelliset toimet ja toimenpide-ehdotukset sosiaalisten ongelmien ehkäisemiseksi ja korjaamiseksi sekä kunnan asukkaiden asuin- ja toimintaympäristöjen kehittämiseksi ja (3) sosiaalihuollon asiantuntemuksen tuominen osaksi kunnan muiden toimialojen suunnittelua sekä yhteistyö yksityisten palveluntuottajien ja järjestöjen kanssa paikallista sosiaalityötä sekä muuta palvelu- ja tukivalikoimaa kehittäen.
Anneli Pohjola (2011, 215-220) jakaa rakenteellisen sosiaalityön tiedontuotannon, strategisen työn, inkluusiotyön ja oikeudenmukaisuustyön ulottuvuuksiin. Tiedon avulla jäljitetään rakenteita ja olosuhteita, jotka tuottavat huono-osaisuutta ja sosiaalisia ongelmia. Strategisella työllä vaikutetaan yhteiskuntapolitiikkaan ja lainsäädäntöön. Inkluusiotyöllä tarkoitetaan osallisuuden vahvistamista muiden muassa yhdyskuntatyön kautta. Oikeudenmukaisuustyö nostaa esille kansalaisten oikeuksien toteutumisen puutteita.
Pääministeri Sanna Marinin hallituksen sote-lakiluonnoksessa (14.10.2020) arvioidaan, että rakenteellinen sosiaalityö saisi hyvinvointialuetasolla paremmat edellytykset tuottaa asiakastyöhön perustuvaa tietoa asiakkaiden tarpeista ja liittää nämä tiedot osaksi laajempaa yhteiskunnallista tilannekuvaa ja vaikutustenarviointia.
Näin muodostuvien näkemysten pohjalta hyvinvointialue saisi aikaisempaa kattavampaa tietoa alueellisista sosiaalisista ongelmista ja mahdollisuudet kehittää rakenteita ja toimenpiteitä sosiaalisten ongelmien korjaamiseksi ja ehkäisemiseksi sekä hyvinvointia tukevien ja edistävien olosuhteiden ylläpitämiseksi yhteistyössä kuntien kanssa. Tiedon ja toimivien yhteistyörakenteiden avulla hyvinvointialueet pystyisivät tukemaan kuntia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä paremmin ja laaja-alaisemmin kuin tällä hetkellä.
Tässä rakenteellisen sosiaalityön kuvauksessa on paljon yhtymäkohtia lakiluonnoksen kuvauksiin hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä.
Kunnat ja hyvinvointialueet hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa hahmotellaan hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen kokonaisuutta. Vastuuta tulisi niin kunnille kuin hyvinvointialueillekin (maakunnille). Lisäksi nostetaan esille Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tehtävä tutkia ja seurata väestön hyvinvointia ja terveyttä, niihin vaikuttavia tekijöitä ja niihin liittyviä ongelmia, ongelmien yleisyyttä ja ehkäisymahdollisuuksia, sekä kehittää ja edistää toimenpiteitä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi ja ongelmien vähentämiseksi. THL onkin tuottanut paljon materiaalia hyvinvoinnin ja terveyden johtamisen tietopohjaan. Ja THL on jo viisaasti sijoittanut rakenteellisen sosiaalityön nettisivuillaan otsikon hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen johtamisen alle – mikä kielikukkanen mutta kuitenkin!
Tarkoituksena on, että kunnat vastaisivat uudistuksen jälkeen edelleen muun muassa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä yhteistyössä hyvinvointialueiden ja järjestöjen kanssa. Kunnat vastaisivat edelleen myös työllisyyden hoidosta ja edistämisestä sekä paikallisesta elinkeinopolitiikasta. Kunnan olisi määritettävä hyte-työlle vastuutaho. Koko toiminnan eräs keskeinen työväline olisi tietoverkoissa julkaistava hyvinvointikertomus ja -suunnitelma. Sen johtopäätökset toimisivat kunnan strategisen suunnittelun ja suunnitelmien toimeenpanon perustana.
Vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä olisi myös hyvinvointialueella, jonka tehtävänä olisi auttaa kuntia ja vastata oman alueensa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä. Erityisen haasteellista on selkeyttää yhteistyö- ja vastuunjako Uudellamaalla, jossa hyte-toimintoja tarkastellaan kolmitasoisesti.
Uudellamaalla työnjako ja yhteistyö saattaa aiheuttaa päänsärkyä. Hyvinvointialueen, ml. Helsinki, ja HUS-yhtymän olisi lakiperustelujen mukaan niin ikään edistettävä alueensa asukkaiden hyvinvointia ja terveyttä. Vastuunjakoa pyritään toki sote-paketissa hahmottamaan siten, että kunnalla, hyvinvointialueella ja HUS-yhtymällä olisi kullakin ensisijainen vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä siltä osin, kun tämä tehtävä kytkeytyy niiden kunkin muihin lakisääteisiin tehtäviin.
Kunnan ja hyvinvointialueen olisi siis toimittava hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä yhteistyössä ja tuettava toisiaan asiantuntemuksellaan. Niiden olisi lisäksi tehtävä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä yhteistyötä alueellaan toimivien hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä tekevien muiden julkisten toimijoiden, yksityisten yritysten ja yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa. Kunnan ja hyvinvointialueen olisi lisäksi edistettävä hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä tekevien järjestöjen toimintaedellytyksiä ja vaikutusmahdollisuuksia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä.
Sosiaali- ja terveysministeriön ja hyvinvointialueiden neuvotteluissa hyvinvoinnin ja terveyden tilaa ja toimenpiteitä seurattaisiin. Myös valtakunnallisella sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukunnalle sälytetään vastuita hyvinvoinnin ja terveyden seuraamisesta valtakunnallisesti ja hyvinvointialueitta.
Suunnittelun ja yhteydenpidon mekanismeja
Lakiesityksessä on myös konkreettinen yhteydenpito- ja neuvottelumekanismi näille hyte-asioille. Hyvinvointialueen olisi neuvoteltava vähintään vuosittain yhdessä alueen kuntien ja Uudellamaalla HUS-yhtymän sekä muiden edellä mainittujen hyvinvointialueella hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä tekevien toimijoiden kanssa hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä koskevista tavoitteista, toimenpiteistä, yhteistyöstä ja seurannasta.
Toinen konkreettinen asia on hyvinvointikertomus – ja sitä edeltävä suunnitelma. Hyvinvointialueen hyvinvointikertomus ja -suunnitelma laadittaisiin yhteistyössä hyvinvointialueen alueen kuntien kanssa. Alueellisen hyvinvointikertomuksen laatimiseen olisi mahdollista osallistaa myös muita alueen hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä tekeviä julkisia toimijoita, yksityisiä yrityksiä ja yleishyödyllisiä yhteisöjä. Myös palvelustrategiassa hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on kuvattava.
Hyvinvointialueen olisi muussakin strategisessa suunnittelussaan asetettava hyvinvoinnin ja terveyden edistämiselle tavoitteet ja määriteltävä tavoitteita tukevat toimenpiteet. Tavoitteet perustuisivat asukkaiden hyvinvoinnin ja terveyden nykytilaan, paikallisiin olosuhteisiin sekä paikallista toimintaa tukeviin kansallisiin hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen linjauksiin. Toimeenpano tulisi kytkeä osaksi hyvinvointialueen toiminnan ja talouden suunnittelua ja päätöksentekoa. Toimeenpanon seurannan pitäisi olla osana hyvinvointialueen arviointi- ja seurantajärjestelmiä.
Tärkeitä yhteistyökumppaneita olisivat – kuten aiemmin oli jo esillä – muun muassa hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä tekevät järjestöt. Hyvinvointialueet voisivat tehdä moninaista yhteistyötä myös esimerkiksi seurakuntien ja muiden uskonnollisten yhteisöjen kanssa. Myös yhteistyö esimerkiksi työterveyshuollon toimijoiden kanssa olisi tärkeää.
Hyte-toiminnan rahoitus uudessa sote-mallissa
Lakiluonnoksen kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta 15. pykälässä määriteltäisiin hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen lisäosa. Näin kunnan vastuulle edelleen jäävä hyvinvoinnin ja terveyden edistämistehtävä huomioitaisiin hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen lisäosalla, jolla pyrittäisiin kannustamaan kuntia ennaltaehkäiseviin, hyvinvointia ja terveyttä lisääviin toimiin. Osa perustuisi hyvinvointialueiden toimintaan alueellaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi.
Lakiluonnoksessa hyvinvointialueiden rahoituksesta määritellään hyvinvointialueen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kerroin. Se lasketaan hyvinvointialueen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimintaa ja toiminnan tulosta kuvaavien indikaattoreiden perusteella. Molempien osuuksien painoarvo kertoimen laskemisessa on 50 prosenttia.
Uusi rahoitus tulisi voimaan vasta 2026 – vuosina 2023-2025 hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kautta jaettava rahoitus allokoidaan hyvinvointialueille asukasperusteisesti (euroa / asukas).
THL:n kehittelemät indikaattorit kuvaavat terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä – ihan taatusti. Mutta usein jää kysymättä, jääkö oleellisia asioita, toimintoja ja ihmisryhmiä katveeseen. Minun mielestäni jää. Jos rakenteellisen sosiaalityön osaamista ja asiantuntemusta käytettäisiin, mukaan tulisi indikaattoreita ja sen myötä rahoitusta, joka edistäisi esimerkiksi kaikkein heikoimmassa asemassa olevien elinolosuhteiden, elämänhallinnan, osallisuuden ja toimijuuden parantamista.
Järjestöille – varsinkin syrjäytyneimpien parissa toimiville – uuden rahoitusmallin vaikutukset voivat olla shokki. Tuija Brax (2018) havaitsi osin tämän ongelman, mutta yhden indikaattorin lisääminen ei juuri heilauta euromääriä. Olen toistuvasti kysellyt sen perään, että hyte-rahoitusta simuloitaisiin.
Pohdintaa ja ehdotus
Sosiaalityössä rakenteellista sosiaalityötä on pidetty tärkeänä, mutta aina siihen ei ole löytynyt intoa, voimavaroja ja aikaa. Kuitenkin jatkossakin sosiaalihuoltolaki velvoittaa rakenteelliseen sosiaalityöhön (7 §), erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden hyvinvoinnin seuraamiseen ja edistämiseen (8 §), lasten ja nuorten hyvinvoinnin seuraamiseen ja edistämiseen (9 §) sekä palvelujen kehittämiseen kasvatuksen tukemiseksi (10 §). Kaikki nämä ovat sosiaalihuoltolain luvussa ”Hyvinvoinnin edistäminen”.
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistumista tukeva toimintakulttuuri sekä kehittämiskäytäntöjen ja kehittämisosaamisen vahvistuminen tarvitsisi sote-lakiesityksen mukaan tuekseen hyvinvointialueen monialaisen kehittämistyön, joka yhdistäisi sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistyön integroituneeksi kokonaisuudeksi. Monialaisuus edellyttäisi sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen sekä työterveyshuollon osaamista.
Tuntuisi luontevalta yhdistää rakenteellisen sosiaalityön ja hyte-työn asiantuntemus yhteiseksi ponnisteluksi. Niin ikään tulevassa sote-mallin palveluiden organisoinnissa rakenteellinen sosiaalityö, yhdyskuntatyö, yhteisötyö, yhteisösosiaalityö, inkluusiotyö, osallisuustyö, kaupunkisosiaalityö, community work ja lähiökehittäminen tulisi nostaa niille kuuluvaan rooliin (Niemelä 2019). Muutoin sote-uudistuksen tavoite siirtää painopistettä ennaltaehkäisyyn, jää kuolleeksi sanahelinäksi.
Yksi hyvä esimerkki systemaattisesta työstä asuinalueilla on Päivi Vuokila-Oikkosen, Susanna Hyvärin ja Elsa Keskitalon toimittamassa julkaisussa Asukkaat alueen hyvinvoinnin rakentajina – kokemuksia Oulun rajakylän kehittämisestä (2020). Raportti kuvaa monipuolisesti erilaisia mahdollisuuksia, mitä ruohonjuuritasolla voidaan tehdä. Hyvinvointivaikutuksia on myös mitattu ja raportoitu julkaisussa. Se on oiva esimerkki siitä miten kunta (Oulun kaupunki), järjestö (Oulun Diakonissalaitos) ja korkeakoulu (Diak) voivat yhteistyössä edistää hyvinvointia ja terveyttä asuinalueilla.
Suomessa on toteutettu toki kosolti muita vastaavia hankkeita, mutta Oulun Rajakylän hanke on poikkeuksellisen perusteellisesti raportoitu.
Kaiken edellä olevan perusteella ehdotan, että hyvinvointialueella yhdistetään hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ja rakenteellinen sosiaalityö analyyttiseksi, systemaattiseksi, tavoitteelliseksi, vastuutetuksi, resursoiduksi ja konkreettiseksi toiminnaksi niin, että painopiste siirtyisi selkeästi ennaltaehkäisevään työhön. Tässä kokonaisuudessa kansalaisten osallistuminen, vapaaehtoistyö, järjestöjen toiminta, kunnan toiminnot ja erilaisten hyvinvointipalvelujen yhteistyö olisi peruskivenä.
Ehdotuksen toteuttaminen edellyttää konkreettisia tavoitteiden yksilöintejä ja askelmerkkejä toteutukseen. Tiedän, että niin rakenteellista sosiaalityötä kuin hyte-työtäkin pyritään nyt voimakkaasti kehittämään erilaisissa hankkeissa ja työryhmissä. Ei voi muuta kuin toivoa, että näissä hankkeissa yhdistettäisiin kahden osaamisryppään voimavaroja.
Jorma Niemelä
doktriini.wordpress.com 