Jorma Niemelä: Ihminen, integraatio ja inkluusio – sote-uudistuksen avainsanat

• Muutoksen tekee viime kädessä henkilöstö. Muutosjohtajien on kyettävä luomaan uskottava visio tavoiteltavasta tulevaisuudesta.
• Uuden ja uljaan tulevaisuuden sote-keskuksen arkkitehtuurin peruskivet ihmisessä, integraatiossa ja inkluusiossa.
• Jos aiomme saada tästä koko järjestelmätason uudistuksen, sisältöjen kehittämisen tulee niveltyä myös rakennekehitykseen (rakenteet, organisaatiot, vastuusuhteet) ja monilta osin myös digitaalisten palvelu- ja tietojärjestelmien kehitykseen.
• Tarvitaan kokonaisarkkitehtuuria, kokonaisymmärrystä siitä, mikä on kokonaisuus.
• Turha yrittää ilman maakunnallista, omaa muutostukea ja viestintää
• Palvelullistuminen ja digitalisaatio muodostavat yhdessä kokonaisuuden, jolla voimme viedä sote-palvelut tulevaisuuteen.
• Emme saavuta tavoiteltuja hyvinvointihyötyjä, ellemme tee samalla järjestämisvastuun kunnianpalautusta, ja nyt olisi kiireesti taklattava lapsiperheköyhyyttä.
• On syytä muistaa vanha ja viisas sanonta, että hyvä voi olla parhaan vihollinen.

Tässä ydinajatuksia Jorma Niemelän ajatuksista Tulevaisuuden sote-keskus -ohjelman avaustilaisuudessa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella helmikuun alkupäivinä.

Monen hallituksen yrittämä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus toteutetaan vihdoin tällä hallituskaudella – näin haluamme uskoa ja luottaa. Tässäkin joukossa on monia niitä, jotka ovat olleet mukana jo monissa aikaisemmissa vaiheissa. Viime hallituskaudella oli monissa maakunnissa tehty niin huikea määrä työtä, että uudistuksen kaatuminen keväällä 2019 oli monille syvä pettymys.

Tämä on ollut kuin Israelin kansan erämaavaellus. Moni on alkanut kaivata johonkin menneeseen. Vaeltajien usko alkaa olla koetuksella. Muutosjohtajien keskeisin tehtävä on luoda uskottava näky maasta, joka tuottaa maitoa ja hunajaa.

Mikä voisi olla kaikkia työntekijäryhmiä yhdistävä visio? Olen tähän luonnostellut sloganin ”Uusi hyvinvointivastuu”. En edes ehdota sitä viralliseksi sloganiksi, mutta hyvän tunnuksen pitäisi kertoa samat asiat: että ensinnäkin on kyse jostain uudesta ja paremmasta, toiseksi sen on kerrottava, mihin se liittyy eli että se liittyy kansalaisten hyvinvointiin ja kolmanneksi on hyvä kertoa, että joillakin on tehtävä toteuttaa se eli vastuu. Yksinkertaista perusviestiä on sitten toistettava ja toistettava. Rinnalle on luvattu vahvaa kansalaisviestintää.

Käsissämme on nyt Suomen mittavin ja laajin uudistus. Muutoksen tekijöiden keskeisin haaste on erottaa isot ja pienet asiat, ensiksi tehtävät ja niitä seuraavat asiat toisistaan. ”Miljoona, miljoona, miljoona ruusua, tuoksua, tuoksua, tuoksua rakkauden”, tullaan kuulemaan lukemattomat kerrat seuraavien kuukausien aikana. Jokainen vastuuhenkilö laulaa rakkaimmastaan ja vaatii sen toteuttamista heti. Pitäisikö silti keskittyä oleelliseen? Varmin tae epäonnistumiseen on lähteä jokaisen ehdotuksen ja vaatimuksen perään ilman kokonaisnäkemystä. Palaan siihen tuonnempana.

Kyseessä ei ole palikkaleikki vaan uusi dynaaminen kokonaisuus

Kokonaisnäkemyksen rinnalla on tärkeää oivaltaa, että sote-uudistuksessa ei ole kysymys palikoiden järjestelystä vaan uudesta dynamiikasta – kuten selvityshenkilöinä edellisellä kaudella kirjoitimme (Niemelä, Saksi & Virtanen 2016). Uudistus ei ole vain palveluiden ja viranomaistoimintojen kokoamista yhteen vaan uudenlaisen dynamiikan luomista.

Strategisina kärkinä tulisi olla hallinnon ja palveluiden asiakaslähtöisyys, kustannustehokkuus ja kustannusten kasvun hillintä, palveluiden integraatio horisontaalisesti ja vertikaalisesti, palveluketjujen eheys ja digitalisoinnin hyödyntäminen. Tämä edellyttää yhteistä ymmärrystä palvelu- ja innovaatioekosysteemeistä, palveluintegraation tarpeellisuudesta, hybridiorganisaatioiden toiminnasta, erilaisista palvelujen käyttäjän rooleista sekä palveluekosysteemin toiminnan kannalta keskeisistä verkostoista ja niiden johtamisesta.

Toiminnallisten ja taloudellisten tavoitteiden saavuttaminen edellyttää taitavaa ja oikea-aikaista muutosjohtajuutta. Onnistumisen kannalta olennaista on luoda valtakunnallisesti ja maakunnittain yhteinen tahtotila, yhteiset tavoitteet ja keinot niihin pääsemiseksi.

Ihminen, integraatio, inkluusio

Uuden ja uljaan tulevaisuuden sote-keskuksen arkkitehtuurin peruskivet ihmisessä, integraatiossa ja inkluusiossa. Ihminen ja ihmisten yhdenvertaisuus on lähtökohta asiakkuuksien hahmottamisessa. Vaikka yhden koon paita ei sovikaan meille kaikille. Esimerkiksi mitä laajemmin voidaan tarjota omatoimipalveluja niihin kykeneville, sitä vaikuttavampia palveluja voimme luoda paljon palveluita tarvitseville moniasiakkaille.

Integraatio ei ole taikasana vaan se on kurinalaista osaamista, joka tapahtuu selkeissä rakenteissa ja yhteistyökäytännöissä. Perustuslakivaliokuntakin on korostanut integraation merkitystä, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon horisontaalinen ja perus- ja erityistason vertikaalinen integraatio toteutetaan. Mutta meillähän monin paikoin sosiaali- ja terveyspalvelut on jo ajat sitten yhdistetty samaan organisaation ja jopa saman katon alle. Mutta toimintakäytännöt eivät ole muuttuneet. Nyt muutoksen olisi tapahduttava. Ja jos ei avata sitä, miksi jo nyt saman katon alla toimivat eivät pelaa yhteen, ei kyetä tekemään myöskään tätä uudista aidosti.

Varsinkin sosiaalipalveluissa on jo nyt arkipäivää myös toiminnallinen, ulkoinen integraatio Kelan, asunto-, työ-, koulutus-, kuntoutus-, kotoutus-, rikosseuraamus- ja muiden viranomaisten kanssa.

Inkluusio on hyvinvointivaltion idea ja perustehtävä. Mm. jo nykyisestä sosiaalihuoltolaista nousee osallisuuden ja yhteisöllisyyden merkitys. Pääministeri Sanna Marinin hallituksen ohjelma korostaa sote-otsikossa oikeudenmukaista, yhdenvertaista ja mukaan ottavaa Suomea.

Näihin eli ihmiseen, integraatioon ja inkluusioon voimme kiteyttää koko uudistuksen. Jos palvelut eivät ole uudistuksen toteuttamisen jälkeen asiakaslähtöisempiä, ellei palvelujärjestelmä pelaa nykyistä paljon paremmin yhteen ja jos palvelut eivät ole nykyistä paremmin kaikkien saatavilla, kymmenet miljoonat kehityseurot on heitetty tuuleen.

Tulevaisuuden sote-keskuksen kokonaisarkkitehtuuri

Uudistuksen kokonaisuutta on vaikea hahmottaa, ellei ensin hahmota dokumenteissa ja päivittäisessä johtamispuheessa tavoiteltua kokonaisuutta. Yksi mahdollinen malli on THL:n työpaperina julkaistu Asiakaslähtöinen palvelupolkumalli tulevaisuuden sote-keskusten lähtökohdaksi (Niemelä & Kivipelto 2019).

Asiakaslähtöinen palvelupolkumalli ei ole se juju – niitä malleja on Suomessa paljon. Oleellista on lopputulema: kokonaisarkkitehtuuri. Mallimme on geneerinen mallinnus, jonka seuraava kehitysvaihe on kolmiulotteisuus, jossa erityistason sosiaalipalvelut ja erikoissairaanhoito saadaan samaan hahmotukseen mukaan.

Nyt haettavissa olevaa valtionavustusta myönnetään erityisesti sote-palveluiden järjestämistehtävän kehittämiseen ja yhtenäistämiseen. Esimerkkeinä mainitaan (soteuudistus.fi):

• ohjauksen kehittämiseen
• palveluverkkoa koskevaan selvitykseen ja suunnitelmaan
• palveluketjujen ja -kokonaisuuksien määrittelyyn
• palveluverkon ja palveluketjujen johtamisen kehittämiseen ja tiedolla johtamiseen
• tieto- ja viestintäteknisten ratkaisujen yhtenäistämiseen ja
• muiden kustannuskehityksen hillintään liittyvien toimenpiteiden valmisteluun.

On ongelmallista kehittää vaikkapa ohjausta, jos ei ole kokonaisuutta, johon kehittynyt ohjaus liittyy. Hyvät lähtökohdat onkin niillä, joilla on jo maakunnallinen kuntayhtymä pohjana: ”Avustuksilla tuetaan edellisen hallituksen uudistuksen valmistelussa syntyneiden alueellisten ratkaisujen jatkokehittämistä”.

Kokonaisarkkitehtuuri on kuin ajatusten narikka, johon voi ripustaa osaprosesseja. Ehkä kysyt, että miksi ei kuvassa ole LAPE-palveluja tai miksi siellä ei ole päihde- ja mielenterveyspalveluita. Kyllä on. Kaikki tällaiset merkittävätkin osakokonaisuudet voi ripustaa tähän kehikkoon.

Valtionavustus muodostuukin kolmesta osa-alueesta, joista yksi johtamisen ja ohjauksen kehittäminen. Muut ovat vapaaehtoinen alueellinen valmistelu ja hankekoordinaatio ja toimintatapojen ja –prosessien uudistaminen ja yhtenäistäminen digitaalisten välineiden avulla.

Jos aiomme saada tästä koko järjestelmätason uudistuksen, sisältöjen kehittämisen tulee niveltyä myös rakennekehitykseen (rakenteet, organisaatiot, vastuusuhteet) ja monilta osin myös digitaalisten palvelu- ja tietojärjestelmien kehitykseen. Tiedolla johtaminen ei ole vain hirmuisen tärkeää lähtötilanteen ymmärtämistä vaan mahdollisuus asettaa muutostavoitteet.

Osa sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä on jo nyt ylikuormitustilanteessa. Siksi jatkuvat, väärin vaiheistetut uudistukset aiheuttavat vain väsymystä ja kyynisyyttä. Tuottavuutta, tehokkuutta ja vaikuttavuutta tuskin saavutetaan hiostamalla henkilöstöä lisäponnistuksiin vaan yhdessä löytäen parempia ja järkevimpiä toteutustapoja.

 Turha yrittää ilman muutostukea ja viestintää

Sallikaa minun nyt hetkeksi masentaa teidät. Te ette tee tätä uudistusta, ei kukaan teistä. Sen tekee nimittäin loppupeleissä henkilöstö. Mutta se henkilöstö ei tee tätä uudistusta ilman teidän visionäärisyyttänne ja johtajuuttanne.

Muutosten keskellä ihmiset jakaantuvat neljään ryhmään: visioijat, tekijät, mukautujat ja jurnuttajat (Ojanen 2017). Näiden luontaisten luonteiden lisäksi meillä on vahvoja professioita, vahvoja koulukuntia ja vahvoja linnakkeita, jotka on saatava yhteistyöhön keskenään.

Seuraavassa olen yrittänyt kuvata uudistuksen sisältöjä, joiden tulee perustua vankkaan tietopohjaan, selkeään tavoitteeseen ja strategiaan. Mutta uudistus ei tule onnistumaan, ellei paikallisen tason uudistajilla ole vahvaa muutostukea ja jatkuvaa viestintää saatavilla. Hienoa, että valtakunnallisessa hanketuessa on aluekoordinaattoreita ja kansalaisviestintää. Mutta en nyt tarkoita niitä: Muutostuen pitää olla maakunnallista ja viestinnän tulee olla maakunnallista.

On harmi, että demokraattinen itsehallinto ja sen mukainen organisoituminen tulevat vasta myöhemmin – hallituksen tarkoitus on antaa lainsäädäntöesitykset tämän vuoden aikana eduskunnalle. Mutta niissäkin maakunnissa, missä ei vielä ole maakunnanlaajuista kuntayhtymää pohjalla, pitää mielestäni ajatella maakunnallisesti tai ainakin tulevaa kokonaisuutta ratkaisevilta osin hahmottaen.

Palvelullistamisen ymmärtäminen, digitalisaation valjastaminen

Digitalisaatio ei ole tavoite vaan väline maksimaaliseen palveluvasteeseen. Palveluvastetta on käytetty usein esimerkiksi siihen, kuinka kauan kestää se, että atk-tuki hoitaa tietokoneesi kuntoon. Tässä se käsittää koko järjestelmän ja sen tuottaman terveys- ja hyvinvointihyödyn.

Palvelullistuminen on läpileikkaava kehitys yhteiskunnassamme. Perinteiset toimintamallit ovat muuttumassa kaikilla toimialoilla asiakastarpeen tunnistamiseen perustuvaan toimintaan. Uskon, että meillä kaikilla on julkiselta puolelta äärettömän myönteisiä kokemuksia palvelutapahtumista, mutta järjestelmät ja niiden yhteen toiminen ovat harvoin luotu sosiaali- ja terveydenhuollossa meistä, asiakkaista käsin.

Palvelullistuminen ja digitalisaatio muodostavat yhdessä kokonaisuuden, jolla voimme viedä sote-palvelut tulevaisuuteen. Oikein kohdistuneiden, oikein mitoitettujen ja oikea-aikaisten palvelujen merkitys ei ole vain sinänsä tärkeässä asiakaskokemuksessa, vaan sillä saavutetaan vaikuttavuutta – vs. synnytetään optimaalinen palveluvaste.

Järjestämisvastuu ei pelkkiä ostoja vaan vastuuta kansalaisista

Emme saavuta tavoiteltuja hyvinvointihyötyjä, ellemme tee samalla järjestämisvastuun kunnianpalautusta. Hankintoja tehdään tosiasiassa nyt ja tulevaisuudessa paljon. Voimavarojen kokoaminen sote-uudistuksessa mahdollistaa järjestämisvastuun palauttamisen kunniaan sielläkin, missä se on kaventunut pelkäksi hankintatoimeksi.

Järjestämisvastuun idea ei ole vain tuottamistavasta ja hankinnasta päättäminen, vaan yhdenvertaisesta saatavuudesta sekä tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä – ja niiden seurannasta huolehtiminen. Tarpeen määrittelyssä olisi otettava todesta erityisesti elämänmittaisia palveluita tarvitsevien ja haavoittavassa asemassa olevien elämäntilanne ja ihmisoikeudet sekä palveluiden vaikuttavuus.

Meille on jo nyt syntymässä oligopolien valtaamia alueita, jotka saattavat rajoittaa julkisen järjestämismahdollisuuksia. Aiemmin kunnat saattoivat kilpailuttaa aidosti. Pian voi olla tilanne, jolloin oligopoleja / monopoleja on suostuteltava tuottamaan. Emme tule toimeen enää ilman yrityksiä, mutta tavoitteena tulisi olla tasapainoinen ja monipuolinen tuottajakenttä. Yhtäältä on oltava kilpailuneutraliteetti, mutta toisaalta on tarkasteltava esimerkiksi yritysten ja järjestöjen palvelutuotannon erilaista olemusta ja ansaintalogiikkaa.

Pääministeri Sanna Marinin hallitusohjelmassa on selkeästi linjattu, että järjestöjen roolia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä vahvistetaan ja järjestöjen mahdollisuus tuottaa palveluita turvataan. Yhteistyön mahdollisuuksia järjestöjen kanssa on asiakkaiden äänestä alkaen aina pitkiin palvelupolkuihin ja elämänmittaisiin palveluihin. On löydettävä luontevat yhteistyön muodot kansalaisten osallisuuden ja toimijuuden vahvistamiseksi.

Järjestöjen maakunnallisen yhteistyöverkoston vahvistaminen, maakuntahallinnon neuvottelukumppanina toimiminen soten rakentamisvaiheessa, maakunnan järjestöjen toiminnasta tiedottaminen, kansalaisten aktivointi vaaleihin ja vaikuttamistoimielimiin (demokratia-projekti), hyvinvoinnin ja terveyden ohjelma- ja osallisuusperustainen edistäminen, asiakaslähtöisten palvelupolkujen rakentaminen maakunnan soteen ja huolehtiminen siitä, että  järjestöjen TKI-toiminta tulee osaksi maakunnallisia sote-innovaatioekosysteemejä (tki), ovat järjestöjen ns. hyte-toiminnan keskeisiä tehtäviä.

Ne ovat liki kaikki tehtäviä, joiden tulee tapahtua ja jotka voivat tapahtua siellä maakunnan tasolla, ei jollakin hallinnollisella erva-alueella. Tässä odotukset kohdistuvat erityisesti SOSTEen, että se ymmärtäisi paikallisen ja maakunnallisen toiminnan ratkaisevan merkityksen.

Lisäksi palvelutuotantojärjestöjen tulisi nykyistä paremmin olla yhteistoiminnassa eikä kilpailla keskenään. Alustapalvelu Sociala on perustettu tätä tarkoitusta varten.

Nyt on aika taklata lapsiperheköyhyys

Lopuksi otan esille köyhyyden, eritoten lapsiperheköyhyyden. Lapsi ei odota uudistuksia. Hänen tarpeensa on tässä ja nyt. Meillä ei yhteiskuntana ole varaa ratkaista lasten hyvinvointia joskus tulevaisuudessa.

Köyhyyden, eritoten lapsiperheköyhyyden, taklaaminen sote-palveluiden, sosiaaliturvan, työllisyyspalveluiden ja sivistyksen liitolla tulisi olla yksi keskeisistä uudistuksen tavoitteista. ”Nyt eletään aikaa, jossa päihde- tai mielenterveyskuntoutujan lapsikaan ei saa apua. Ääripäässä itsemurhaa yrittävä lapsi, joka kotiutetaan ilman minkäänlaista apua välittömästi tehohoidon päätyttyä. Ja uusintayrityksen jälkeen sama tapahtuu uudelleen, vaikka vanhemmat pyytävän apua lapselleen”, kirjoitti eräs pikkukaupungin diakoni minulle (sähköposti 3.1.2020).

Sosiaalityön tilasta tehty raportti (Blomgren, S. ym. [2016]. Sosiaalityö, palvelut ja etuudet muutoksessa, THL) vahvistaa, että meillä on alueita ja ryhmiä, joihin sosiaalityö ei enää yllä. Tämä hyvinvointivaltion häpeäpilkku olisi poistettava! Jos sote-uudistus onnistuu kaikkein köyhimpien osalta, se onnistuu kaikkien kohdalta.

Lopuksi on syytä muistaa vanha ja viisas sanonta, että hyvä voi olla parhaan vihollinen. Muutosjohtajat eivät saa – toistan sen vielä – touhuta kymmenien ja satojen hyvien asioiden parissa. Teidän on työskenneltävä valittujen kehittämisalueiden rinnalla kokonaisuuden ja kokonaisuuden muuttamisen kanssa niin, että uudistuksen dynaamiset vaikutukset alkavat aidosti toimia!

Jorma Niemelä